城乡居民意外伤害医保（新农合）报销政策及流程

  一、参合外伤患者报销时按照个人承诺、定点协议医疗机构核查、区合疗办复核的程序进行，患者只须在就诊医疗机构如实填写《陕西省城乡居民意外伤害医保（新农合）报销申请表》，不再需要提供镇、村证明。

    二、外伤核查。

    1.参合外伤患者医疗费用在 30000 元以下的，患者本人或法定代理人按照外伤申请表如实填写，对其无第三者责任进行书面 承诺，定点协议医疗机构根据患者急诊外伤病历记载及患者个人 承诺情况，核实受伤原因，判断是否有第三方责任或其它不予报 销类型，符合条件的，签署同意报销意见后即可予以报销。区合疗办事后复核。

    2.总费用 30000 元以上的由患者填写外伤申请表，定点协议医疗机构审核并签署意见后传送区合疗办复核，由区合疗办复核 后确定是否报销。

    3.以下三种受外伤情况只需要患者本人或代理人按照外伤 申请表如实填写，对其无第三者责任承诺后，医疗机构签署意见 后直接按规定办理新农合报销（有明确第三者责任的除外）。（1） 内固定取出术；（2）儿童（14 周岁以下）及老年人（65 周岁以上）；（3）外伤患者主动提供有公安、司法机关文书证明其无第三者责任的。

     三、参合外伤患者不予报销的范围。仍按中、省、市有关规 定执行。

     四、定点协议医疗机构和经办机构的责任。各定点协议医疗 机构应该配备必要人员,配合经办机构做好意外伤害管理工作。

    1.建立联系人制度。定点协议医疗机构应设置 1 至 2 名医保意外伤害管理专员,负责意外伤害政策咨询、指导填写申请材料、日常巡查、定期向经办机构报告意外伤害管理情况。

    2.定点协议医疗机构应如实、完整填写《陕西省城乡居民意外伤害医保（新农合）报销申请表》，不得出现错填、漏填或签 字盖章不全现象，因出具不合格的《陕西省城乡居民意外伤害医  保（新农合）报销申请表》造成不予报销的责任由定点协议医疗 机构自行承担。

    3.定点协议医疗机构意外伤害上传信息应真实、准确、完整， 为经办机构审核提供有效信息。定点协议医疗机构应加强意外伤害档案管理，《陕西省城乡居民意外伤害医保（新农合）报销申请表》以申请时间为序按月装订,存档备查。

    4.定点协议医疗机构不得将未经审核（复核）或审核（复核） 未通过的意外伤害按普通疾病结算,不得开具与事实不符的病历和证明。对定点协议医疗机构在意外伤害审核各环节中的违规行为,将视情节轻重按有关规定给子相应处罚，构成犯罪的,依法追 究刑事责任。

    5.对符合报销的外伤患者按照直通车方式进行报销。对需要复核的患者应在患者出院 5 个工作日内上传区合疗办进行复核。区合疗办在接到上传资料之日起 10 个工作日完成复核，特殊情况可延长至 20 个工作日。

     五、参保人的责任追究。外伤患者报销后，如果事后查明个 人信息承诺不实，均采取事后追究的办法追回报销资金，参保人 拒不退还的,经办机构暂停个人及其家庭成员此后的一切相关待遇,直至参保人归还应当归还的数额。经办机构保留向人民法院提起诉讼的权利。追究相关人员责任，对情节严重的，按照《社会保险法》的相关规定移交司法机关处理。